保健福祉課　ダウンロードファイル

健康増進関係

飯山市こうのとり支援事業補助金支給申請書

• こうのとり支援事業補助金支給申請書　（PDF 33KB）

飯山市後期高齢者医療制度加入者人間ドック検査費用補助申請書

• 人間ドック検査費用補助申請書様式　（PDF 53KB）

福祉医療関係

福祉医療費受給者証交付申請書

• 乳幼児（児童含む）申請書様式　(PDF 70KB)
• 障害者用申請書様式　(PDF 78KB)
• 母子父子家庭用申請書様式　(PDF 86KB)
• 身体障害者手帳３級の者、母子家庭、父子家庭の者は調書　(PDF 68KB)
• 県外支給用申請書　(PDF 60KB)

介護関係

介護保険要介護（要支援）認定申請書

• 手書き用(PDF 162KB) | 入力用(PDF 111KB)

居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（新規・変更）届出書

• 手書き用(PDF 56KB) | 入力用(PDF 104KB)

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費等支給申請書

• 手書き用(PDF 85KB) | 入力用(PDF 286KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書

• 手書き用(PDF 121KB) | 入力用(PDF 110KB)

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費完了報告書

• 手書き用(PDF 110KB) | 入力用(PDF 66KB)

住宅改修が必要な理由書（ケアマネジャー用）

• 手書き用(PDF 109KB) | 入力用(PDF 422KB)

福祉用具購入費等支給申請書

• 手書き用(PDF 85KB) | 入力用(PDF 286KB)

在宅福祉利用券給付申請書

• 手書き用(PDF 47KB)

おむつ使用証明書

• 手書き用(PDF 6KB)

主治医意見書内容確認交付申請書

• 手書き用(PDF 39KB)

自立支援関係

飯山市補装具費支給申請書

• 飯山市補装具費支給申請書　(PDF 155KB)

飯山市日常生活用具給付申請書

• 飯山市日常生活用具給付申請書　word(51KB) | PDF（171KB)

緊急通報装置協力員及び緊急連絡先一欄　word(47KB) | PDF（126KB)

緊急通報装置協力員及び緊急連絡先変更届　word(47KB) | PDF（141KB)

誓約書（緊急通報装置） word(31KB) | PDF（80KB)

飯山市地域生活支援事業サービス利用証交付申請書

• 飯山市地域生活支援事業サービス利用証交付申請書　(word 56KB)

飯山市自動車改造費給付申請書

• 飯山市自動車改造費給付申請書　(word 55KB)

手話通訳者若しくは要約筆記者派遣申請書

• 派遣申請書　(word 41KB)

自立支援（精神通院）医療費支給認定申請書

• 自立支援（精神通院）医療費支給認定申請書　(Excel  55KB)

自立支援（精神通院）医療用診断書

• 自立支援（精神通院）医療用診断書 (Excel 36KB)

税務情報を確認する際に必要な同意書の様式です

• 税務情報等の閲覧同意書 (Word 24KB)

その他

精神保健手帳の申請書です

• 精神保健手帳申請書 (Excel 25KB)

精神保健手帳を申請する際に必要となる医師の診断書の様式です

• 医師の診断書 (Excel 40KB)

療育手帳の交付申請書です

• 療育手帳交付申請書　(word 57KB)

障害者・寝たきり老人等タクシー乗車券交付申請書です

• タクシー乗車券交付申請書　word(38KB)　｜　PDF(114KB)