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保健福祉課 ダウンロードファイル

健康増進関係

飯山市こうのとり支援事業補助金支給申請書等

飯山市後期高齢者医療制度加入者人間ドック検査費用補助申請書

定期予防接種委任状

福祉医療関係

福祉医療費受給者証交付申請書

介護関係

要介護(要支援)認定申請書

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(新規・変更)届出書

福祉用具購入費支給申請書

住宅改修費支給申請書

住宅改修費完了報告書

住宅改修が必要な理由書

在宅福祉利用券給付申請書

おむつ使用証明書

主治医意見書内容確認交付申請書

記録情報提供申請書

住所地特例施設入退所連絡票

被保険者証等再交付申請書

介護給付費過誤申し立て依頼書

自立支援関係

飯山市補装具費支給申請書

  • 飯山市補装具費支給申請書  PDF(57KB)

飯山市日常生活用具給付申請書

飯山市地域生活支援事業サービス利用証交付申請書

  • 飯山市地域生活支援事業サービス利用証交付申請書 (word 55KB)

難病診断書(日常生活用具、地域生活支援事業用)

飯山市自動車改造費給付申請書

手話通訳者若しくは要約筆記者派遣申請書

自立支援医療費支給認定申請書

自立支援医療用診断書等

税務情報を確認する際に必要な同意書の様式です

その他

精神保健手帳の申請書です

精神保健手帳を申請する際に必要となる医師の診断書の様式です

療育手帳の交付申請書です

障害者・寝たきり老人等タクシー乗車券交付申請書です

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更新日 2017年11月09日