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後期高齢者医療制度の窓口負担と医療給付

医療費の窓口負担額(一部負担金の割合)

診療を受ける際に、医療機関等の窓口で、かかった総医療費のうち保険証に記載してある負担割合額を負担していただきます。

負担金の割合の区分および判定基準は、次のとおりです。

3割

現役並み所得者

市町村民税課税標準額が145万円以上の被保険者及び同一世帯の被保険者

ただし、次に該当する場合で基準収入額の適用申請を行い、広域連合で認定された場合は1割となります。 ※

●同一世帯に被保険者が1人の場合、被保険者の収入額が383万円未満

●同一世帯に被保険者が2人以上いる場合、被保険者全員の収入合計額が520万円未満の場合

●同一世帯に被保険者が1人で、かつ70歳以上75歳未満の方がいる場合、被保険者と70歳以上75歳未満の方全員の収入の合計額が520万円未満

1割

一  般

現役並み所得者・市町村民税非課税世帯以外の方

市町村民税

非課税世帯

区分Ⅱ

同一世帯の全員が、市町村民税非課税である方(区分Ⅰ以外)

区分Ⅰ

同一世帯の全員が市町村民税非課税で、それぞれの各収入等から必要経費・控除額(年金収入は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに「0円」となる方

 ※基準収入額適用の可能性のある方にはお知らせをしますので、市民環境課国保年金係まで提出してください。

 

世帯に未申告者がいると、判定に支障があります。世帯全員について所得申告を行ってください。

医療費の負担割合の判定は、毎月行います。

1割か3割かの負担割合は、毎月1日現在の世帯状況、所得状況により判定を行います。

また、8月1日からは新しい市民税課税標準額により判定します。

 

高額療養費(1か月の医療費が高額になったとき) 

1か月の自己負担限度額が定められています。

自己負担額が定められた限度額を超えた場合、その超えた額を高額療養費としてご指定の口座に支給します。

 

申請(初回のみ申請が必要です)

該当になる方で口座振込先の登録がない場合は、広域連合から申請のお知らせと口座の照会を行います。

申請書が届いたときは、市民環境課国保年金係(2番窓口)へ提出してください。

申請が必要となるのは初回のみで、2回目以降生じた高額療養費については、申請された口座に振り込まれます。

 

【持ち物】 

①保険証

②印鑑

③振込先口座の通帳

※振込先口座は原則本人名義となります。名義人が本人でない場合は所定の委任状が必要です。

 

区  分

自己負担限度額(月額) 

外来(個人)

外来+入院(世帯単位)

現役

並み

所得者

課税標準額

690万円以上

 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 

 〈140,100円〉※1

課税標準額

380万円から

690万円未満

 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 

 〈93,000円〉※1

課税標準額

145万円から

380万円以上

 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 

 〈44,400円〉※1

一  般

 14,000円(年間上限14万4千円)※2

  57,600円 〈44,400円〉※1

市町村民税

非課税世帯

区分Ⅱ

8,000円    

  24,600円   

区分Ⅰ

 15,000円   

 ※1 過去12カ月以内に、外来+入院の限度額を超えた支給が、4回以上あった場合、適用します。

 ※2 8月から7月までの1年間の外来個人の自己負担額の合計が、年間上限額を超えた分も、高額療養費として支給されます。

 

75歳の誕生月の自己負担限度額の特例

75歳の誕生月に限り、個人単位の自己負担限度額は2分の1になります。

1日生まれの人の場合は、75歳の誕生月に加入している制度が後期高齢者医療制度のみになるので対象外です。

障害認定(任意加入)の場合、加入月の自己負担限度額の特例はありません。 

「特例」では個人ごとに限度額を適用しますが、なお負担すべき額がある場合は、本来の額で世帯合算を行います。

 

高額療養費の計算の方法

①個人ごとに外来で支払った額を合計し、その合計額から限度額を引きます。

②世帯全体で、外来で負担した額と入院で支払った額を合計し、その合計額から限度額を引きます。

 

※この場合の【世帯全体】とは、住民票上同じ世帯の後期高齢者医療被保険者全員となります。(異なる保険に加入している人の分は含みません。)

※入院時の食事代や保険が適用されない差額ベッド代などは、高額療養費支給の対象外です。

 

入院した時の食費(入院時食事療養費)

食費の標準負担額を自己負担します。

区  分

1食当たり
現役並み所得者および一般

460円※

市町村民税非課税世帯 区分Ⅱ 90日までの入院

210円

過去12カ月で90日を超える入院

160円

区分Ⅰ

100円

 ※ 指定難病患者は260円です。

市町村民税非課税世帯の方が減額措置を受けようとする場合は、入院の際に下記の「限度額適用・標準負担額認定証」(青色)の提出が必要となります。

市役所市民環境課国保年金係に申請してください。

「限度額適用・標準負担額認定証」なしに入院費用を支払った場合でも、領収証を添えて申請すれば減額分との差額相当額をお支払します。

 

療養病床に入院した場合(入院時生活療養費)

療養病床に入院したときは、次のとおり、食費と居住費の一部が自己負担となります。

区  分

1食当たりの食費 1日当たりの居住費
現役並み所得者および一般

460円※

370円

市町村民税非課税世帯 区分Ⅱ

210円

区分Ⅰ

130円

老齢福祉年金受給者

100円

   0円

 ※ 保険医療機関の施設基準等により、420円の場合もあります。

 

市町村民税非課税世帯の方が減額措置を受けようとする場合は、入院の際に下記の「限度額適用・標準負担額認定証」(青色)の提出が必要となります。

市役所市民環境課国保年金係に申請してください。

「限度額適用・標準負担額認定証」なしに入院費用を支払った場合でも、領収証を添えて申請すれば減額分との差額相当額をお支払します。

 

限度額適用・標準負担額減額認定証

・低所得区分Ⅱ・区分Ⅰ(市町村民税非課税世帯)に該当する方は、申請により「限度額適用・標準負担額減額認定証」(青色)の交付が受けられます。

※高額な外来診療や入院の際、医療機関へ認定証を提示することで、医療機関ごとの窓口での支払が減額されるなどの措置が受けられます。

 

・区分Ⅱで、12か月以内の入院日数が90日を超えた場合、長期入院該当の適用を受けることができます。

・減額認定証は毎年7月末までの有効期限ですが、一度申請すると翌年も市民税非課税世帯に該当する場合は自動更新となり、期限前に新しい減額認定証が送付されます。

・市民環境課国保年金係(市役所1階2番窓口)で申請が必要です。

 

【持ち物】 

①保険証

②印鑑

③申請する方の身分証明書(免許証など) 

④入院日数が分かる医療機関の領収書等(長期入院該当申請の場合のみ)

  ※市町村民税非課税世帯の方が、限度額適用・標準負担額認定証なしに入院費用を支払った場合、領収証を添えて申請すれば差額相当額をお支払します。

 

特定疾病療養受給者証

・厚生労働省の指定する特定疾病の治療を受ける場合、一か月の同じ医療機関の自己負担限度額は、入院・外来それぞれ10,000円までとなります。

・対象の病気は次のものがあります。

 ①人工透析が必要な慢性腎不全

 ②先天性血液凝固因子障害の一部

 ③血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

 

・市民環境課国保年金係(市役所1階2番窓口)で「特定疾病療養受療証」の申請が必要です。

  

【持ち物】 

①保険証

②特定疾病に関する医師の意見書

③印鑑

④申請する方の身分証明書(免許証など)

 

高額介護合算療養費

1年間(8月1日から翌年7月分31日)同じ世帯内の後期高齢者医療の被保険者全員の医療費と介護サービス利用料の自己負担額の合算額が限度額を超えた場合、その超えた分(支給基準額500円を超えた場合に限ります。)が支払われます。

該当者には広域連合より申請書が送付されます。申請書が届いたときは、市民環境課国保年金係(2番窓口)へ提出してください。

 

①計算対象期間中に、医療保険者・介護保険者の異動があった場合は、異動前の保険者から「自己負担額証明書」の交付を受けた後、申請してください。

②世帯で複数枚の申請書がある場合は、とりまとめのうえ手続をお願いします。

③福祉医療費特別給付金受給者が高額介護合算療養費の支給を受けた場合、医療支給分について支払済みとなった福祉医療費の返還をお願いする場合があります。

 

● 高額介護合算療養費の自己負担限度額(年額)

 区  分

後期高齢者医療+介護保険

世帯単位の自己負担限度額

現役並み

所得者

課税標準額

690万円以上

212万円

課税標準額

380万円から690万円未満

141万円

課税標準額

145万円から380万円以上

67万円

一  般

56万円

市町村民税

非課税世帯

区 分 Ⅱ

31万円

区 分 Ⅰ

19万円

同じ世帯内で、基準日の7月31日に後期高齢者医療制度被保険者と合算します。

加入する医療保険が違う場合には、合算の対象になりません。

また、年間の利用が「医療のみ」、または「介護サービスのみ」の場合は支給対象になりません。

毎年7月31日の課税判定状況により、高額療養費の所得区分と同じ区分の自己負担限度額を適用します。

 

療養費(後から医療費が支給される場合)

・次のような場合、医療費をいったん全額自己負担していただきますが、所定の申請をして広域連合で認められると、自己負担分を除いた医療費相当額があとから支給されます

・市民環境課国保年金係(市役所1階2番窓口)で申請が必要です。

      

【持ち物】 

①保険証

②印鑑

③振込先口座の通帳(または口座番号等の控え)

 ※振込先口座は原則本人名義となります。名義人が本人でない場合は所定の委任状が必要です。

④次の書類

どんなとき?申請に必要なもの

やむを得ない事情で保険証を持たずに診療を受けたり、保険診療を扱っていない医療機関にかかったとき

領収書、医療機関が発行する診療報酬明細書

医師が必要と認めた、手術などで輸血に用いた生血代

領収書、医師の輸血証明書

コルセットなど治療に必要な補装具を購入したとき

領収書、医師の診断書または意見書

海外渡航中に病気やけがのため診療を受けたとき(診療目的の渡航はのぞく)

領収書、海外の病院が発行する領収明細書(日本語の翻訳文を添付)

骨折・打撲などで保険診療を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき

領収書、施術明細書等(医師の同意書が必要な場合があります)

医師が必要と認めた、はり・灸・マッサージの施術を受けたとき

領収書、医師の診断書または同意書

やむを得ない事情で減額認定証の提示ができず、通常の費用を支払ったとき

食費(療養病床の場合は食費と居住費)の内容記載のある領収書

やむを得ない理由で、医師の指示による転院などの移送に費用がかかったとき

領収書、移送を必要とする医師の意見書

 

葬祭費

・被保険者が亡くなったとき、喪主など葬儀を行った方へ、5万円を支給します。

・市民環境課国保年金係(市役所1階2番窓口)で申請が必要です

 

【持ち物】

①印鑑

②振込先口座の通帳(または口座番号等の控え)

③亡くなった方の保険証

※振込先口座は、原則として喪主等葬儀を行った方のものとなります。葬儀を行った方以外の口座に振込を希望の場合は、所定の委任状が必要です。

 

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更新日 2019年06月27日